Психотерапията е област на медицината, в която етичните проблеми имат изключително съществено значение на всички етапи от нейното провеждане – по време на установяването на контакт с болния, в процеса на реализиране на лечението и при достигане на резултатите от него. Първият въпрос, който възниква при срещата на психотерапевта с болния се отнася до съгласието на последния с него да бъде проведено психотерапевтично лечение, особено когато става дума за негово евентуално участие в заниманията на психотерапевтични групи (психотерапевтическая группа). Както отбелязват Хок и Кьониг ((Хёк и Кёниг (Hock K., Konig W., 1976)), лечението с психотерапевтични методи не се назначава – то се договаря. Болният рядко признава определящата роля на психичните фактори в развитието на неговото заболяване. Това се отнася до значителна част от болните – до самолюбивите, потайните, онези, които не са склонни да споделят с лекаря, а още по-малко с групата пациенти своите преживявания, като често смятат това за ненужно и твърдят, в живота им е напълно благополучен. Водеща при това се явява нагласата на тези пациенти (в известна смисъл защитна) към фармакотерапията и други биологични средства за лечение. Вероятно тук играе роля фактът, че на пациентите, в чието заболяване е значимо влиянието на психогенните фактори, нерядко се приписва чувство на вина за тяхната болест, което се изразява, в частност, в особените условия на тяхното лечение в съвременните клиники (и техните изисквания за активно участие в самообслужването, трудовата терапия и пр., като при това лечебната насоченост на тези условия невинаги е достатъчно убедителна за болния).
Болният относително рядко е готов да признае психогенната природа на своето заболяване: той я приема по-скоро косвено, със самия факт на своето съгласие да премине курс психотерапия. Дори и в случаите обаче, когато пациентът не отрича значението на психотравмиращите влияния в развитието на неговата болест, признаването на неговата собствена роля в нейното възникване има изключително ограничен характер. Съпротивата (сопротивление) на болния срещу психотерапевтичния контакт (психотерапевтический контакт) и отричането на психичните конфликти са свързани с формирането в неговото съзнание на разбирането, че биологичната концепция за болестта е по-престижна в социален план. В рамките на това разбиране самите психотравми встъпват като една от множеството възможни и равностойни екзогении, които нарушават хомеостазата. Освен това, при много от пациентите в основата на тяхната концепция за болестта лежи следната мисъл: „Аз съм такъв, какъвто са ме направили причинните и предразполагащи моменти на етиопатогенезата, аз съм единствено пасивен продукт на въздействащите върху мен фактори, играчка в ръцете на обективните обстоятелства, които са ми повлияли” (Seidel K., Szewczyk H., 1977). Поради това и не следва, както това се прави от някои школи с екзистенциална ориентация, да се приписва на болния с психогенно разстройство чувство за вина или определени задължения, напълно уместно е от него да се изисква участие в лечебния процес според силите му: по-добро разбиране за причинните връзки между неговата болест, от една страна, и житейските ситуации – от друга, осъзнаване на собствената роля в генезата на болестта.
Изискването, предявявано към болния, да участва активно в лечението, изработването у него на трайна мотивация за партньорство в лечебния процес (Кабанов М. М., 1978) придобиват особено важно значение в различни области на медицината, особено предвид измененията, които вече са се случили и продължават да протичат в тази област на социалната практика на човека.
Рязкото увеличаване на броя на болните с психосоматични заболявания, със съчетаването в последните на биологични, психични и социални фактори, в значителна степен повлиява взаимоотношенията между болния и лекаря. Хроничното протичане на много заболявания и дългогодишното, по същността си – непрекъснато тяхно лечение (например при хипертонична болест, при исхемична болест на сърцето и др.) предизвиква вълна от интерес към знахарството, навлизащо в различни области на медицината и в частност, в психотерапията. Главното, което подбужда болния да се обърне към съвременния знахар е желанието да се излекува не в течение на няколко години, а днес, утре, тази седмица. И в редица случаи действително настъпва ефекти, поради това, че почти всички болести днес, особено хроничните, „обрастват” с вторични невротични нарушения, отстраняването на които е основано на мощния фундамент на вярата в изцелението с помощта на един неизвестен метод и именно вярата понякога води до подобряване на състоянието на пациента.
Болните от своеобразни „медицински лабиринти” посещават най-различни специалист и тяхната „медицинска” ерудиция нараства с всяка тяхна стъпка. Те познават „своята” група лекарства, много бързо овладяват простата динамика на тяхното използване. Посещавайки всеки нов лекар, пациентът не научава нищо ново нито за своето заболяване, нито за възможностите то да бъде излекувано. Дори по време на своето „издигане в медицинската йерархия” – от участъков лекар до професор, лекарят отново почти няма с какво да изненада своя опитен пациент. Съвсем друго нещо е съвременният знахар. Механизмът на неговото „целително” действие е неизвестен на болния. Той не познава нито методите, нито прийомите, които използва лечителят, а зае единствено, че той „е успял да помогне на някого”. В това е и преимуществото на знахаря и нерядко именно мълвата накланя везните в негова полза, макар и да е очевидно, че в „терапията” на съвременния знахар в качеството на основен фактор встъпва ефектът на „въоръженото внушение” (внушение).
Навлизането на знахарството в граничните на психотерапията области привлича вниманието към редица етико-деонтологични въпроси. В своето изграждане като наука психотерапията днес трябва да реши най-важната задача – да определи границите на своите собствени възможности и да действа в техните рамки (Achte K., 1978). Същевременно в реалните условия на своето развитие, тя все още способства за възникването на всякакви фантазии и нереалистични отношения, които изчезват едва с натрупване на знания и опит. Лекарите, които с удивително лекомислие надясно и наляво обещават на болните лесно излекуване, още Проспер Мериме нарича „търговци на надежда” («торговци надеждой»). По тази причина не буди противоречие допускането, че психотерапията в нейните различни форми трябва да се включва в системата от лечебно-рехабилитационни въздействия при различни заболявания, включително при такива с органична природа. Тя е необходима също така и на пациентите с прогресиращи и дори смъртоносни заболявания. В етичен план при тези болни е важно психотерапевтът да си е поставил ясни клинични цели не само по отношение на своята работа, но и по отношение на пациента.
С оглед съвременния етап на развитие на психотерапията, следва да се признае противоречивата медицинска етика по отношение на използването на методики, които макар и д а дават временене ефект, се явяват псевдонаучни по своята природа или по своята обосновка, доколкото в крайна сметка тази употреба възпрепятства превръщането на психотерапията в истинска научна дисциплина. Как да не си спомним думите на Кречмер (Кречмер, Kretschmer Е., 1965) за това, че „съвременният лекар е отвратен от ролята си на вълшебник”. Поддържането на нивото на своята подготовка в съответствие с изискването на психотерапевтичната наука следва да се разглежда като най-важния етичен аспект на дейността на психотерапевта. Това изостря въпроса за развитието в рамките на съвременната психотерапия на по-сложните личностно-ориентирани нейни форми, за взаимоотношенията между последните и „симптоматичните” методи в подготовката, в повишаването на квалификацията на психотерапевта и в неговата практика.
Напълно уместни са ярките, образни, дори саркастични изказвания относно психичната същност на психогенните (невротични) разстройства, относно тяхната роля в живота на пациента: „невротикът от своята отрова си прави балсам”, „синдром на седенето в гнездото” и т.н. Необходимостта да се осъзнае (осознание) психичния механизъм на болестта в процеса на лечение е едно от най-важните изисквания в рамките на личностно-оприентираната психотерапия. Съшевременно авторите решават по различни начин въпроса за полезността и за целесъобразността на едно подобно осъзнаване от пациента. Едва ли тук може да помогне позоваването на педагогическия опит на А. С. Макаренко (А. С. Макаренко), на неговото правило „да не се разбърква старото”, което се осветява в тържествения ритуал на изгаряне на старите дрехи на заселниците. Това правило се отнася най-вече до социално неглижираните деца и юноши, а не до болните със сложни личностно-обусловени психогенни разстройства. Този въпрос не се решава и с полемично отричане на целесъобразността на „духовния стриптийз” («духовный стриптиз») в процеса на индивидуална и особено на групова психотерапия. Дори и в случаите обаче, когато необходимостта психотерапевтът да притежава знания за историята на болестта, за патогенезата на заболяването, въпросът за целесъобразността или за нецелесъобразността на разкриването на съдържанието на защитните психични механизми на болния в процеса на лечение продължават да се дискутират в литературата. Представителите на хуманистичната психотерапия, подчертавайки, че защитните психични механизми встъпват в качеството им на спирачка по пътя на самоактуализацията (самоактуализация), на развитието на личността, виждат в тях феномени по-скоро с негативен характер, които е необходимо да бъдат отстранени в хода на психотерапията. Разпространена е обаче и гледната точка на Стоквис ((Стоквис, (Stokvis В., 1959)): „Болният по своему се е приспособил да живее със заболяването си и лекарят не трябва да се стреми той да се откаже от своята форма на адаптация, докато не може да му предложи една по-добра такава!”. Единствено опитът, отличното познаване на пациента, на неговата житейска история и тази на болестта му; в редица случаи и интуицията могат да позволят на психотерапевта да намери правилното решение за конкретен болен.
Трябва да се има предвид и това, че в психотерапията от последните десетилетия се отбелязва тенденцията на преминаване от разбиране към учене. В психотерапията това като цяло съответства на изискването тя да въздейства на всички основни сфери на личността – познавателната, емоционалната и поведенческата – в процеса на лечебното преизграждане.
Широкото прилагане на поведенческите методи изостря въпроса за етичния аспект на тяхното приложение: те могат да се използват за психично регулиране на поведението на човека и за манипулирането му.
Редица етични въпроси са свързани с влиянието на взаимоотношенията между лекаря и болния в диагностиката, хода на лечението и неговото завършване. Без да се отрича ролята на обективните клинични прояви, които позволят да се диференцира групата на граничните състояния, е нужно да се подчертае влиянието на отношението на лекаря към болния в процеса на диагностика. Отрицателното отношение (спонтанно или под влиянието на роднините) може да „обезпечи” диагнозата психопатия на болния, докато проявяването на съчувствие към него, емоционалното му приемане водят към поставянето на диагноза невроза.
С подобряването на оказваната психотерапевтична помощ на населението нараства и проблемът за зависимостта на болния от психотерапевта. Психотерапията може да доведе до тази зависимост в не по-малка степен, отколкото другите лекарствени средства. В условията на преимуществено платена психотерапевтична помощ този проблем се изостря. Тези, които смятат, че им е нужна психотерапевтична помощ, с тревога пише Шепърд ((Шепард (Shepard H., 1979)) са лесни за манипулация: това са слаби, неуверени, самотни, нервни хора, чието отчаяние понякога е толкова голямо, че те са готови да направят всичко и да платят каквото е нужно, само и само да подобрят поне малко своето състояние. По-нататък авторът пише, че психотерапията е ограничена професия, която трябва да се практикува от специалисти, които са преминали съответната подготовка и искат да се придържат до надлежния етичен кодекс.
В процеса на лечение психотерапевтът може да се окаже в определена неосъзната зависимост от пациента, доколкото общуването с него може да повиши самооценката му; да подпомогне себеутвърждаването му. Една от професионалните болести на психотерапевта е в неговото желание да встъпи в ролята на пророк и вълшебник: той не винаги отчита границите на своите възможности. На практика това води до инфантилизация на болния, до усложняване на лечението, до формирането на зависимост и на болния от лекаря. Стремежът на психотерапевта да запази и повиши своя личен и професионален престиж за сметка на болния води също така и до това, че психотерапевтът може да акцентира върху болестните аспекти от личността на болния и да не отдели необходимото внимание на здравите, “силни” нейни страни, които могат да се окажат опорни точни в оздравителния процес на пациента. Целта на лечението не е да предостави на пациента механични или психични „протези”, а в това да му обезпечи към момента на приключването на психотерапията със средства за самостоятелна борба с трудностите в реализирането на неговите житейски цели.
Необходимо е да се спрем на още един въпрос. Той се отнася до достатъчно значимия в граничната психиатрия проблем за хипердиагностиката на неврозите. Диагнозата невроза в редица случаи се поставя непосредствено след като пациентът се обърне към лекаря, със самия факт на посещението на психотерапевта от даден човек. Обикновено, когато пациентът се оплаче от някакво (напълно адекватно предвид семейната, битовата или производствената обстановка при него) понижаване на психичните функции – на паметта, на вниманието, като цяло на умствената му работоспособност или от повишена раздразнителност, лекарят се стреми да обясни оплакванията с прояви на болест, за да не „обиди” пациента, смятайки го за здрав: освен това, често лекарят неосъзнато се опитва да избегне в тази ситуация неизказания от страна на пациента упрек в симулация от негова страна. Хипердиагностиката на неврозите спомага за нахлуването в нашия живот, здравеопазване, култура на думата „стрес”, която става синоним на напрежение, и преди всичко – на емоционално напрежение. Обикновено се подчертава, че животът на съвременния човек като цяло е съпроводен от по-голямо количество стресови ситуации от преди; подобни заявления предизвикват определени съмнения. Досататъчно е да си спомним страниците на книгата „Как се закаляваше стоманата” («Как закалялась сталь») на Н. Островский (Н. Островский), в които се описва строителството на железопътната линия, която ще доставя дърва на замръзващия Киев. Глад, студ, бандити… Ето къде хората би трябвало да изпитват истински стрес – на никой от тях обаче дори наум не му идва да квалифицира своето нервно-психично състояние като рязко отклонение от нормата. При тяхното изследване не се отчита сериозен разрив между установените отклонения и онази оценка на собственото им състояние, която строителите биха си дали сами. Когато говорим за нервно-психично напрежение и за осъзнаването му от изпитващия го, то трябва да отчитаме, че тази оценка би била невъзможна без привличане на нравствени, морално-етични критерии в нея. Правилно ли постъпва човек, ако, срещайки се с трудности, всеки ден се стреми да ги решава с помощта на някой? Тази тенденция не се явява оптимална – ние не разполагаме със своеобразна азбука на нашите вътрешни състояния, която би ни позволила да отчитаме точно онзи праг, отвъд който вече е адекватно да се обърнем към психотерапевт. Нравствените критерии са именно онези, които в по-голяма степен, ни позволяват да определим този праг, отколкото изучаването на функционалните нарушения в организма на пациента, Ние се стремим да разберем по-добре личността на нашия пациент, неговото отношение към самия себе си и към околните, мотивите на неговите постъпки. На А. Сент-Екзюпери принадлежат думите: «Човекът измерва своите препятствия сам: ако няма препятствия, човек не знае колко струва, не може да разбере на какво е способен”. Това трябва да се отчита, за да се избегне хипердиагностиката в бързо развиващата област на граничните състояния.
***
Из: „Психотерапевтична енциклопедия“ (2019),
Автор: Борис Карвасарски
Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“
Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова
ISBN 978-1-68454-600-8
Институт за личностна и организационна ефективност 