Понастоящем се отбелязва все по-голяма интеграция на психотерапията в соматичната медицина. Обект на психотерапевтични въздействия стават различни заболявания и преди всичко т.н. психосоматични разстройства. Същевременно, както отбелязва един от видните представители на психосоматичната медицина Стоквис (Стоквис, Stokvis В.), „успехите на психотерапията в психосоматиката вече не са особено впечатляващи. Няма смисъл те да се доукрасяват: в много от случаите резултатите са отчайващо оскъдни, а често са равни на нула”. Чуждестранните учени подчертават, че соматичните, в това число и психосоматичните пациенти не са особено перспективни за психотерапевтично въздействие, особено за психоанализа (психонализ) (Sifneos P. E., 1973).
В опит да обясни трудностите в използването на психотерапията при лечението на соматично болните и смятайки, че основна такава е сложната природа на психосоматичните заболявания, Карасу (Карасу (Karasu Т. В., 1979) конкретизира някои от тези трудности. Към тях той отнася ролята на същинските соматични (биологични) механизми и на техните прояви, на личностните характеристики, представите и защитните механизми на пациента, които имат пряко отношение към мотивацията за лечение и към поведението по време на лечението (например изразената съпротива (сопротивление) на пациента, отричането от негова страна на ролята на психичните механизми на болестта и др.), негативното значение на контрапреносните реакции у самите интернисти и у психотерапевтите. Всичко това води до трудното осъществяване на ефективна психотерапия при такива пациенти, дори може да се каже — до превръщането ù в неосъществима задача.
Необходимо е да се отчита също така общото отношение към психосоматичната проблематика в медицината. Психосоматиката, достатъчно добре разработена и разработвана на теоретично ниво, все още не е придобила популярност в здравопазването и бавно се внедрява в живота, в практиката по обслужване на болните. За редовия интернист срещата с психосоматиката е единствено кратък епизод, който не оказва влияние на на неговата текуща работа; той не я разбира, както и не разбира свързаните с нея ползи, психосоматиката не успява да спечели доверието му, донякъде и поради факта, че му се струва, че нейният авторитет вече е придобит (Flannery J., 1976).
Психотерапията обаче, ако си постави пред себе си реалистични цели, се оказва несъмнено полезна при различни соматични разстройства. Насочена към възстановяване на онези елелементи от системата от отношения на пациента, които определят възникването на участващия в етиопатогенезата на заболяването психичен стрес или развитието във връзка с последния на невротични „наслоявания”, психотерапията спомага за намаляване на клиничните прояви на заболяването, за повишаване на социалната активация на болните, за тяхната адаптация в семейството и обществото, а също така повишава ефективноста на лечебните въздействия с биологичен характер. Във връзка с това, следва да се отбележи, че, доколкото най-разпространен понастоящем се явява медицинският модел на заболяването, съгласно който лечението се осъществява преди всичко с помощта на лекарства и процедури, широки възможности предоставя използването на психотерапевтичното опосредстване и на потенционирането на въздействията с биологична природа: лекарствен, диетични, физически и др. (Карвасарский Б. Д., Губачев Ю. М., 1981).
В лечението на соматичните заболявания широко се използват различни методи за психотерапия: хипнотерапия (гипнотерапия), автогенен тренинг (аутогенная тренировка), внушение (внушение) и самовнушение (самовнушение) и др. Има данни за положителните резултати от използването на поведенческата психотерапия (поведенческая психотерапия) при болните с психосоматични заболявания. Основно в случая се оказва преодоляването на зафиксираните реакции на тревога. С помощта на посочените методи може да се въздейства върху психопатологичните нарушения — страх, астения, депресия, хипохондрия, а също така на невровегетативните и невросоматичните функционално-динамични разстройства (на сърдечно-съдовата, дихателната, стомашно-чревната и други системи).
Съществен стимул за продължаващите опити да се използва ефективно психотерапията в соматичната клиника е развитието на различни форми на личностно-ориентирана, включително и на групова психотерапия. Това намира отражение не само в чуждестранната психодинамично и екзистенциално-ориентирана литература, но и в трудовете на автори, които макар че отричат психогенезата на тези заболявания, в същото време признават важната роля на психосоциалните фактори за появата им. Обект на груповата психотерапия (групповая психотерапия) в тези случаи, както и на психотерапевтичните въздействия като цяло, се явяват психичните фактори в патогенезата на заболяването (интерпсихичният конфликт, механизмите на психична защита (психологическая защита), „вътрешната картина на болестта” (внутренная картина болезни), в това число и патологичната реакция на личността на заболяването; системата от значими отношения на болния, включително нарушените в резултат на заболяването социални връзки на пациента). Най-сериозен интерес будят опитите да се прилага групова психотерапия при същинските психосоматични заболявания, а също така въпросите за съотнасянето ù с различни видове симптоматична психотерапия (симптоматическая психотерапия).
Обширна литература е посветена на психотерапията при хипертонична болест (Варшавский К. И., 1973; Буль П. И., 1974; Куликов П. Г., 1992). При лечението на такива болни с помощта на хипнотерапията, наред с намаляването на невротичните и неврозоподобните нарушения, се отбелязва намаляване или дори нормализация на артериалното налягане. Подчертава се целесъобразността на продължителното лечение. П. И. Бул (П. И. Бул, 1974) препоръчва след масиран курс хипнотерапия (25-30 сеанса, провеждани през ден) постепенно да се удължават интервалите между сеансите, като първончално те се провеждат през 2-3 дни, след това през 5, след 7, а накрая и след 10 дни. И ако ефективността на хипнотерапията при болни от хипертонична болест достатъчно явно се определя от нейната продължителност, то се отчита, че дълбочината на хипнотичния сън и неговата продължителност имат относително по-малко значение. Освен това, при лечението на хипертоничната болест се използва автогенна тренировка, чиято честота в санаторно-курортното лечение на болните се обяснява с това, че с помощта на този метод успешно се постига бърз парасимпатиков ефект. При лечението на хипертоничната болест широко се прилага методът на биологичната обратна връзка (биологическая обратная связь), а също така други методи за релаксация (релаксация) и психично въздействие. Разглеждайки целите и задачите на психотерапията при хипертонична болест, един от видните специалист в тази област, Катценщайн (Катценштейн, Katzenstein A., 1979), отбелязва, че психотерапията при тези болни не трябва да се ограничава единствено до методите за релаксация, че тя също така трябва да бъде насочена и към промяна на неправилните позиции в отношението на болния към различни сфери на живота, като се използват различни форми на групова психотерапия, че съдържанието на психотерапевтичната работа с болните трябва да съдържа психотерапевтични въздействия, които имат симптомо-, личностно- и социоцентрирана насоченост.
Психотерапията става съществен компонент на лечението на всички етапи от възстановителната терапия на пациентите с исхемична болест на сърцето, а също така при преживелите инфаркт болни. Внезапността на възникването на болестта и психичната неподготвеност за нея възникват панически страх у пациента. Всеки диагностичен или терапевтичен акт в кардиологичното отделение трябва да бъде опосредстван чрез психотерапия. Информацията за тежестта на състоянията трябва да отчита личностните особености на болния и по възможност да бъде изчерпателна, за да се предотврати неправилната или некомпетентната интерпретация (интерпретация) от страна на обкръжението на болния (възможни са ятрогения и други ятрогенни въздействия). При исхемичната болест на сърцето, протичаща с пристъпи на стенокардия, е показана хипнотерапия. Курсът на лечение се състои от 10-20 сеанси, които се провеждат през ден и продължават до 40 минути. Внушението се изгражда не само в императивен тон, но и под формата на разясняване и убеждаване (убеждение). По-голяма част от разработките са посветени на прилагането на автогенната тренировка при исхемична болест на сърцето, включително в постинфарктния период. В. С. Юрданов (В. С. Юрданов, 1977), В. П. Зайцев (В. П. Зайцев, 1979) създават неин вариант, най-адекватен при болни, преживели инфаркт на миокарда. От традиционната методика на автогенната тренировка, в частност, са изключени такива прийоми като „тежест”, „сърце”, „дишане” и такива условия за нейното провеждане като поза „кочияш”, легналото положение, съпровождани от нежелателни явление. В същето време са въведени нови упражнения („лекота в тялото”, „топлина и свобода в гърдите” и др.) и елементи (например „отворени очи”), променена е последователността в усвояването на прийоми от автогенната тренировка. Автогенната тренировка се оказва полезна също така на санаторния етап от възстановителното лечение на болните с исхемична болест на сърцето. За отстраняване на нарушенията в сърдечния ритъм (нерядко под формата на пароксизмална тахикардия — най-често усложнение в постинфарктния период) се използва саморегулация на сърдечния ритъм с помощта на методиката на биологичната обратна връзка. На късните стадии от възстановителното лечение на пациентите с исхемична болест на сърцето, в това число и на болните, преживели инфаркт на миокарда, е показана групова психотерапия. Заниманията се провеждат в групи (по 12-14 пациенти), при формирането на които се отчитат възрастта и образованието на участниците (групите са по възможност еднородни). Използват се дискусионни и други форми на психотерапия. Понастоящем самостоятелно значение придобива разработването на системи за профилактика на исхемичната болест на сърцето и за вторична профилактика на инфаркта на миокарда по пътя на преодоляването на поведенческите стереотипи и вредни привични, значението на които в появата на това заболяване се посочва в многочислени изследвания. Това са т.н. фактори на риска — поведенчески тип А, пушене, наднормено тегло, хиподинамия и др., за отстраняването и предотвратяването на които се използват психотерапевтични методи: индивидуални и групови занимания, насочени към обучение в мускулна релаксация; упражнения за ритмично дишане; физически упражнения, които спомагат за мускулната релаксация, специални занимания, на които се обсъждат психологическите причини за наднорменото телесно тегло и в частност ролята на емоционалната напрегнатост и тревожност, като се създава или подкрепя мотивация за намаляване на телесната маса.
Едно от заболяванията, които се отнасят към основната група от психосоматични патологии, е бронхиалната астма. При все цялата сложност на нейната патогенеза, в значителна част от случаите важно място в нея заема нервно-психичният фактор (зависимостта на пристъпите от психоемоционалните въздействия, конкретното време в денонощието, определена обстановка и др., т.е. наличието на условно-рефлекторен механизъм на възникване на пристъпите). Ето защо при бронхиалната астма, особено предвид резистентността ù към лечение, е показана психотерапия самостоятелно или в системата на комплексното лечение. Прилагането на хипнотерапия при болни с бронхиална астма позволява не само да се потвърди ефективността на този метод при това заболяване, но и да се определят показанията за насочване на болните към хипнотерапия:
1) отсъствие на остри инфекциозни процеси в дихателните органи (на лечение с хипноза (гипноз) трябва да се подлагат единствено онези болни, при които огнищата на инфекция са ликвидирани, а астматичните пристъпи при все това продължават да възникват);
2) достатъчна внушаемост и хипнабилност (гипнабельность) на болния, а също така желание от негова страна да се лекува с хипноза;
3) отчетлив психичен компонент в патогенезата и в протичането на заболяването;
4) наличието у болния на условно-рефлекторен механизъм на възникването на повторни пристъпи (Буль П. И., 1974).
Въвеждането на психотерапията в системата от лечебно-възстановителни мероприятия при бронхиална астма спомага не само за подобряване на състоянието на болните, но и за профилактиката на рецидивите, доколко възстановяването на нарушените отношения на пациентите и на пълноценността на тяхното социално функциониране встъпват като важно звено, което предупреждава за дистрес, който често играе съществена роля във възникването и в протичането на бронхиалната астма. С тази цел се прилагат различни психотерапевтични методи: хипнотерапия (гипнотерапия), автогенен тренинг (аутогенная тренировка), рационална психотерапия (рациональная психотерапия) (Филиппов В. Л., 1979). В психотерапията на болните с бронхиална астма важно значение придобива въздействието на алекситимичния радикал в структурата на преморбидната личност, а също така на вторичната психопатологична симптоматика, обусловена от заболяването.
За болните от бронхиална астма със стереотипно протичане на пристъпите на задушаване или със затруднено дишане, нерядко обусловени от отрицателното въздействие върху поведението на болния от членовете на семейството му, съществено значение наред със сугестивните и поведенческите методи има семейната психотерапия (семейная психотерапия). Без да свеждат сложната многофакторно обусловена етиопатогенеза на бронхиалната астма до нарушение единствено на вътресемейните отношения, както това често се представя в психосоматичната литература, родните автори (Куприянов С. Ю., 1983, и др.) справедливо отбелязват, че семейната психотерапия създава условия за замяна на патологичните психични защитни механизми с по-зрели и конструктивни и в този смисъл встъпва като важен елемент на личностно-ориентираната психотерапия при бронхиална астма.
Обширна литература е посветена на прилагането на хипнотерапия, автогенна тренировка, групова психотерапия и други методи при стомашно-чревни заболявания, преди всичко при язвена болест на стомаха и на дванадесетопръстника.
В последно време вниманието на изследователите все повече привличат психичните аспекти на ревматоидния артрит и възможностите за използване на психотерапия, както и нейната ефективност при това заболяване. Известно е, че тежките стресови въздействия се съпровождат от потискането на имунокомпонентната система, а стабилизирането на психичното състояние ù влияе положително. В психотерапията на ревматоидния артрит се прилагат методи за саморегулация (биообратна връзка за температурата или за електрическата активност на мускулите в съчетание с упражнения за релаксация) о различни поведенчески подходи, чиято крайна цел се свежда до обучаването на пациентите да се справят по-добре с болката.
Решаващо значение при включването в системата за лечение на соматично болните придобива правилното съотношение между личностно-ориентираната и симптоматичната психотерапия, определянето на целите, задачите и изборът на конкретни психотерапевтични техники с отчитане на съотношението между клиничните, психофизиологичните и психологичните механизми на психосоматичното разстройство и неговата специфика на различните етапи от лечението.
***
Из: „Психотерапевтична енциклопедия“ (2019),
Автор: Борис Карвасарски
Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“
Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова
ISBN 978-1-68454-600-8
Институт за личностна и организационна ефективност 