Нарастващата тенденция към интеграция на психотерапията в общата медицина и превръщането ù в общомедицинска специалност изостря въпроса за ефективността на психотерапията — за предпоставките, критериите и методите за нейната оценка.
Необходимостта да се разработят критерии и методи за О. Е. П. става все актуален във връзка с изпреварващото развитие на методите, на организационните форми на психотерапията, на броя на специлистите-психотерапевти в системата на здравеопазването. Организаторите на психотерапевтичните служби, както отбелязва Шкода (Skoda С., 1979) все по-често се срещат с проблема за оценката на полезността, целесъобразността и ефективността на средствата, отделяни от фондовете по здравеопазване за съхраняване на психичното здраве. Интересно е да се отбележи, че този проблем става все по-значимо и в чужбина. Така Хайн и др. (Хайн и др., Hine F. et al., 1982) в статия, посветена на проблемите, свързани с ефективността на психотерапията, се позовава на решение на финансовата комисия на Конгреса на САЩ да измени реда на финансиране на психотерапевтичното обслужване на населението по пътя на поощряването единствено на онези направления на психотерапия, които се основават на научни оценки на нейната ефективност.
За да разкрием цялата сложност на разглежданите проблеми, ще приведем основните предспоставки за неговото решение по данни на различни автори (Карвасарский Б. Д., 1985; Stokvis В., 1959; Kratochvil S., 1976; Leder S. et al., 1982).
- За да се оцени ефективността на психотерапията, се изисква преди всичко ясно да се определи метода, с който тя ше се осъшествява. В практическата работа все по-често се говори за психотерапията изобщо, не за един, а за група методи, а за различни комбинации от тях — рационална психотерапия и хипноза (рациональная психотерапия и гипноз), хипноза и автогенна тренировка (аутогенная тренировка) и т.н., доколкото затвърждаването в практиката на психотерапевта на „комплексен” (комплексний) подход способства за все по-широкото прилагане на съчетания от различни методи.
- При квалифицираното използване на един или друг метод трябва да се съблюдава определена техника. Очевидно е, че това изискване психотерапевтът да предлага качество, да има опит и да е достатъчно квалификация невинаги се спазва. Както методът на автогенната тренировка, така и методът на груповата психотерапия „в ръцете” (в руках) на различните психотерапевти с различна степен на квалификация естествено ще дадат различни резултати.
- Броя на пациентите, лекувани с помощта на даден метод, трябва да бъде статистически значим. В същото време при използването на някои системи за психотерапия става дума по-скоро за отделни пациенти, които са се подложили на многомесечно или дори на многогодишно психотерапевтично въздействие.
- Изучаването на ефективността следва да се провежда при хомогенност на извадката. Обикновено се имат предвид групи от болни, които включват първични пациенти и такива, на които до този момент не са помагали други методи на лечение, амбулаторни и хоспитализирани болни, с остро и продължително протичане на болестта и т.н.
- Групата от пациентите, създавана за О. Е. П., трябва да се формира чрез метода на случайния подбор. От етична гледна точка това е възможно в случаите, когато броят на болните очевидно превишава реалните възможности да се обезпечи психотерапевтична помощ за всеки един тях.
- О. Е. П. не бива да се провежда от този, който осъществява лечението, за това е необходим независим наблюдател. Това изискване е много важно, доколкото така се елиминира вличнието на оценката на отношението на пациента към лекаря; може да се предполага, че болният ще оценява по-искрено ефективността на лечението.
- Особено целесъобразно е независимият наблюдател да не знае за това какъв психотерапевтичен метод се прилага, за да не влияе на оценката му неговото собствено отношение към този метод. Използването на магнитофонни записи на психотерапевтичните беседи би позволило също да се изключи влиянието на оценки на типа поведение на пациента по време на психотерапията и т.н.
- Трябва да се отчита личностната структура на психотерапевта, степента на изразеност у него на качествата, използвани за прогнозиране на успешността на психотерапията (според литературните данни).
- Необходимо е да се отчита личността на болния, степента на изразеност у него на черти и особености, известни като прогностично благоприятни или неблагоприятни за психотерапевтичния процес.
- Има значение нагласата на болния към един или друг вид психотерапия, сформирана у него в частност, още преди срещите му с психотерапевта и с едни или други психотерапевтични методи.
- За целите на обективността е необходимо сравнение между непосредствените и дългосрочните резултати от лечението. Това условие е особено важно, когато става дума за оценка на ефективността при прилагането на личностно-ориентираната (личностно-ориентированная, реконструктивная) психотерапия на Карвасарски, Исурина, Ташликов (личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова).
- Броят на повторно изследваните болни в катамнезата трябва да бъде представителен по отношение на целия контингент на лекуващите се; тези болни трябва да бъдат не по-малко от 90% от общия брой на изседваните.
- Оценката в катамнезата трябва да се извършва не само от лекаря, а по възможност от независим оценител (т.н. независими обективни данни), но и от самия болен (субективни показатели).
- Необходимо е да се отчитат особеностите на живота на болния след приключването на лечението, възможните влияния (положителни или отрицателни) на терапията върху най-близкото обкръжение на пациента (семейство, производство и т.н.).
- За обективната катамненза е необходима своя контролна група от болни, доколкото измененията в състоянието на пациентите, лекувани с помощта на психотерапията, биха могли с времето да се случат и извън лечението.
- Трябва да бъдат отчетени онези цели и задачи, обусловени от клиничната специфика на заболяването и теоретичните предпоставки, които се е опитал да реализира психотерапевта с помощта на прилагания от него метод.
Списъкът с възможните предпоставки, необходими за обективна О. Е. П. може да бъде продължен — например при създаването на хомогенни групи, обект на сравнение, е важно да се отчита местността, от която идва на лечение болния (степен на интеграция на психотерапията в нея, известни психотерапевти и т.н.).
В психотерапевтичната практика отчитането на всички тези моменти е трудно и все пак психотерапевтът трябва да помни колко е важно тяхното значение при решаване на задачи, свързани с обективната оценка на ефективността на един или друг психотерапевтичен метод.
Предвид все по-широкото използване на метода на груповата психотерапия изглежда, че вече сам по себе си външният, по-„отворен” характер на лечението в групата, който предполага взаимодействие между относително голям брой участници, за разлика от „камерния” диаден характер на контакта „лекар-болек” (врач-больной), предоставя възможност за наблюдение, последиците от което влияят на протичането на психотерапевтичния процес в много по-малка степен, отколкото при индивидуалната психотерапия (индивидуальная психотерапия).
В същото време, по отношение на О. Е. П., отбелязаните преимущества на груповата психотерапия в значителна степен се неутрализират от това, че разширяването на диапазона на междуличностно взаимодействие в условията на групата сериозно усложнява възможността за контрол върху изучаваните променливи. Още по-важно е обстоятелството, че включването в този процес на групата като социално-психологическа цялостност води след себе си необходимостта да отчитат редица качествено нови променливи. Допълнителна трудност е и това, че груповата психотерапия се явява на първо място лечебен процес, следователно оценката на неговите крайни резултати има винаги индивидуализиран характер и е неразривно свързана с клиничните аспекти на оценката на изменението, протичаща в самия човек, което изисква постоянно съотнасяне на три изследователски плоскости ,— клиничен, индивидуално-психологичен и социално-психологичен.
Признаването на тази неразривна връзка поставя под съмнение обосновката и целесъобразността на приетото разделение на трудовете в тази област на изследване на психотерапевтичния процес и неговата ефективност. Анализът на литературата от последните години, в основно чуждата, посветена на изучаването на груповата психотерапия, показва, че в повечето случаи резултатите, получени от изследователите, са несъпоставими между себе си. Причина за това се явяват не само различията в теоретичните подход на авторите к разбирането им за целите, задачите и механизмите на терапевтичния процес, но и, на първо мвсто, недостатъчно обоснованият избор на изучаваните променливи. Този разрив между процесуалната и резултативната страна на груповата психотерапия води до това, че на изследване се подлагат или произволно установени от авторите параметри, съответващи на тяхната теоретична ориентация, или феномени, които се явяват традиционно обект на анализ в социалната психология, терапевтичната значимост на които обаче не се изучава специално.
В качеството на най-простичък пример можем да посочим проблема за числеността и за състава на психотерапевтичната група (психотерапевтическая група). Прието е да се смята (в съответствие с данните от социалната психология на малката група), че оптималното количество е 10-12 човека и че групата трябва да бъде хетерогенна във всяко едно отношение, освен по своя нозологичен състав. В литературата обаче отсъстват указания дали тези условия са оптимални за всеки пациент. Същото може да се каже и за тематиката на груповите дискусии (групповые дискуссий), типовете дискусия, характера на взаимодействията и др.
Несъмнено е, че изборът на критерии за ефективност на психотерапията най-непосредствено се определя от нейните цели, които от своя страна произтичат от приетата теоретична концепция. В голяма степен това се отнася за ефективността на личностно-ориентираните психотерапевтични системи, включително за личностно-ориентираната (реконструктивна) терапия на Карвасарский, Исурина, Ташликов (личностно-ориентированная/ реконструктивная психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова).
По-голяма част от специалистите са убедени, че един-единствен критерий за симптоматично подобрение не се явява надежден при определянето на непосредствената афективност и устойчивост на психотерапията, макар че субективното преживяване на болния (и, доколкото е възможно, обективно записаното) за клиничното симптоматично подобрение се явява несъмнено важен критерии за О. Е. П. Клиническият опит с прилагане на широки катамнестични данни убедително свидетелства за необходимостта да се привлекат за О. Е. П. определени социално-психологични критерии. Към тях се отнасят степента на разбиране от пациентите на психологичните механизми на болестта и на собствената им роли във възникването на конфликтните и на травмиращите ситуации, включително в развитието на собствените неадаптивни реакции, в промените в отношенията и нагласите, в подобряването на социалното им функциониране и др.
Критериите за ефективност на психотерапията трябва да удовлетворяват следващите критерии. На първо място, необходимо е достатъчно пълно да характеризират настъпилите изменения в клиничната картина и в адаптацията на пациента, като се отчитат три плоскости на разглеждане на терапевтичната динамика:
- соматична (соматическая);
- психична (психологическая);
- социална (социальная).
На второ място, те трябва не само да позволяват да се направи оценка от гледна точка на обективното наблюдение, но и да включват субективната оценка от позицията на самия пациент. И на трето място, тези критерии е необходимо да бъдат достатъчно независими едни от други.
За оценка на ефективността на личностно-ориентираната (личностно-ориентированная, реконструктивная) психотерапия на Карвасарский, Исурина, Ташликов (психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова) при неврозите може да се използват няколко критерия, които до някаква степен могат да се разглеждат и като показатели за дълбочината на лечението. При провеждането на психотерапия на първия етап се постига определена степен на разбиране от страна на болния относно връзките между наличната симптоматика и невротичния конфликт, между симптоматиката и собствените проблеми. Измененията (в очакваната посока) в степента на разбирането от страна на болния на психичните механизми на неговото заболяване се приемат в качеството им на първи от допълнителните социално-психологични критерии за оценка на лечебната ефективност. На следващия етап от психотерапията се пренастройват отношенията на болния, вследствие на което той придобива по-голяма способност да възприема нов реален опит и усвоява по-адекватни способи за реагиране. Обичайно тази пренастройка обхваща не само сферата на междуличностните отношения, но и на отношенията на болния към самия него, като това води до стесняване на пропастта между идеалните и реалните представи за самия себе си. Обективно регистрираните (наблюдаеми от околните) параметри, които характеризират степента на възстановяване на нарушените отношения на личността, т.е. измененията в поведението, в контакта с хора, в житейските планове и цели, се разглеждат в качеството им на втори критерии. На последния етап от психотерапията болните реализират своя нов опит, своите нови стереотипи на поведение, възстановяват своите отношения. Това води до нормализиране на социалното функциониране на болния на работа, в обществото, в семейството. В качеството му на трети критерии се използват субективно и обективно (ввключително катаместично) определените степени на нормализация на социалното функциониране (на пациента — бел. прев.) в различни сфери на дейност.
Нараства интересът към разработването на критерии и на методи за О. Е. П. при ред други заболявания. Така Б. М. Гузиков (Б. М. Гузиков, 1982) предлага да се оценява ефективността на психотерапията (в частност в груповата форма на работа) при алкохолизъм с помощта на следващите четири критериии: степента на преодоляване от пациентите на анозогнозията (това е неспособността на болните от алкохолизъм да се признаят за такива и нежелаието им да се лекуват и т.н.; степента на обективност на оценката от страна на болния на неговите личностни особености, на способността му да възстанови самоуважението си и др.; степента на социално-психологическа реадаптация; която се определя от характера на възстановяване на нарушените семейни, производствени и други отношения на пациента; продължителността на ремисията. Авторът подчертава голямата надеждност на О. Е. П. при пациенти с алкохолизъм при използване на всички изброени критерии.
В изследванията на В. М. Воловик (В. М. Воловик, 1978) и на неговите колеги се анализират въпросите за ефективността на психотерапията в системата на лечбно-рехабилитационните въздействия у болни с вяло протичаща форма на шизофрения. В допълнение към клиническите, тук встъпват и психологични и социални критерии, чиито съдържателни аспекти естествено се определят от целите на провежданите индивидуална и групова психотерапия. Основните насоки на психотерапевтична намеса (психотерапевтическое вмешательство) са следните:
1) субективна оценка на болестта и на отношението към лечението (субъективная оценка болезни и отношение к лечению);
2) наличие на трудности и на конфлитки в други значими сфери на отнпшенията на личността и степента на тяхното осъзнаване; (наличие трудностей и конфликтов в иных значимых сферах отношений личности и степень их осознания);
3) изопачаване на социалната перцепция, на самооценката и на нивото на претенциите (искажение социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний);
4) недостатъчен индивидуален опит и наличие на вторично усвоени форми на поведение, което дезадаптира болния.
Значително по-сложно е понятието ефективност на психотерапията при соматичните заболявания. Разграничават се следните критериите за ефективността на психотерапията и рехабилитацията при тези болни: медицински (включващи в себе си физически), психологични, професионални и социално-икономически.
Методите на изследване на ефективността на психотерапията е необходимо да дават възможност за получаване на числени показателни на разглежданите критерии, да регистрират измененията в хода на лечение по всеки един от тях, да анализират статистически получените терапевтични резултати.
Ще дадем за пример комплекс от методики, разработени с отчитане на приетата и описана по-горе система от четири критерии за О. Е. П. При неврози (Карвасарский Б. Д., Ледер С., 1990). За основа на О. Е. П. при болни с невроза служи клинична скала, представена в четири градации и отразяваща динамиката на подобрението по всеки един от изброените по-горе критерии. Тази скала може да бъде използвана както при обичайната клинична оценка от страна на лекаря на резултатите от проведената терапия, така и в различни клинико-психологични методики.
Наред с клиничните скали за отчитането на степента на симптоматично подобрение, могат да се прилагат различни оценъчни скали. Така например въпросникът на Александрович (Александрович, Aleksandrowicz J. W., 1977) включва точки, които се отнасят до различни видове невротични разстройства. Степента на изразеност на симптоматиката се оценява в балове (от 0 до 3). Получените оценки за всеки пациент се сумират и се изчисляват количеството на отговорите в четири степени: (1 — симптоматиката се проявява често или се характеризира с изразена интензивност, 2 — симптоматиката се проявява достатъчно често или се характеризира с значителна интензивност, 3 — симптоматиката се проявява слабо или се характеризира със слаба интензивност, 4 — отсъства симптоматика). Изследването се провежда в началото и в края на лечението. Сравнението между получените стойности позволява да се отнесат промените в симптоматиката към такива категории за оценка на ефективността като значително подобрение, незначително подобрение, без промяна, влошаване. Представлява интерес въпросът за това какви групи симптоми доминират първоначално в клиничната картина на болния и какви промени настъпват в процеса на лечение. Въпросникът позволява да се оценят наличието и динамиката на пет симптомокомплекса: обсесивно-фобийни разстройства (обсессивно-фобические расстройства, емоционални нарушения (эмоциональные нарушения), соматични разстройства (соматические расстройства), перцептивно-гностични (перцептивно-гностические) и личностни нарушения (личностные нарушения).
За да се определи динамиката на осъзнаването на психичните механизми на болестта в психотерапевтичния процес при болни с неврози, в допълнение към клиничния метод се използват клинико-психологични скали и проективни методи. Степента на осъзнаване и на разбиране от страна на болните на психичните механизми на тяхното заболяване, могат да се оценяват с помощта на въпросник, състоящ се от три части, разработен в клиниката по неврози към Института по психиатрия и неврология във Варшава. Първата му част представлява скала за измерване на степента на разбиране от страна на пациента на връзкит между изразеността на проявените при него разстройства, на ситуацията му и на начина, по който той я преживява; пациентът трябва да избере от списък с предложени изказвания онова, което отразява неговото разбиране за причините, пораждащи периодично усилване на неговата симптоматика. Всеки отговор има определено тегло, което отчита степента на осъзнаване, представена в изброените по-горе пунктове на въпросника. В процеса на лечение протича промяна в честотата на избора на отговорите, която отразява степента на осъзнаване. Ако до началото на лечението преобладават отговори от типа „симптоматиката се усилва вследствие на промените във времето” ( «симптоматика усиливается вследствие перемены погоды»), „без видими причини” («без видимых причин»), то в края на лечението най-често се споделя следното: „в някои трудни за мен ситуации” („в некоторых трудных для меня ситуациях”), „като последствие от преживявани от мен чувства на неувереност, обида, злоба и т.н.”. Втората част на въпросника представлява сама по себе си скала, предназначена за измерване на степента на разбиране от пациента на връзката между възникването на невротичните нарушения и различни фактори. Пациентът трябва да избере изказвания, които отразяват неговото разбиране за това как е възникнало невротичното нарушение. В процеса на лечение протича промяна в степента на осъзнаване от страна на болния на психичните механизми на неговото заболява — от неразбиране на ролята на психогенните фактори при възникването на неврозата (в най-добрия случай се признава връзката между нейните симптоми и неспефицично напрежение) към осъзнаване на специфичнияя съдържателен или адаптивен характер на симптомите и пълното осъзнаване на ролята на собстените личностно-емоционални проблеми за възникването на типичните за болния конфликтини ситуации и разбирането на техния генезис. Третата част на въпросника представлява списък на основните емоционално-личностни проблеми при неврозите. Най-честите сред тях, които отбелязват самите болни, са следните: конфликтът между потребностите да се подчиниш и да доминираш, конфликтът между зависимост и независимост, конфликтът между потребностите от постижения и от страха от неуспех и разминаването между нивото на претенциите и нивото на постиженията, а също така и конфликти, свързани с неадекватната нормативност. В процеса на лечение пациентите по-пълно идентифицират своята конфликтна проблематика и ù придават все по-голямо значение в качеството ù на причина за възникването на невротичните разстройства. Очертаните в края на лечението проблеми от страна на болните се сравняват с данните относно тези тези проблеми, получени от лекуващия лекар. Подобна съпоставка позволява да се определи нивото на осъзнаване от страна на пациента на неговите невротични проблеми. Правилното разбиране на проблематиката от пациента спомага за нейната конструктивна и емоционална преработка, което води до понижаване на нивото на нервно-психично напрежение, от което следва редуциране на симптоматиката.
Определянето на степента на реконструкция на нарушените личностни отношения на болния в процеса на психотерапия може да се осъществява с помощта на проективни методи (незавършени предложения и др.), на семантичния диференциал на Осгуд (семантический дифференциал Осгуда), на метода на Люшер (метод Люшера), на методиката Q-сортировка (методика Q-сортировки), на междуличностната методика на Лири (межличностная методика Лири). Динамиката на самооценката (идеалните и реалните представи за себе си), на отношенията към другите и към собственото заболяване, отразяват процеса на реконструкция на личността. За да се изследва отношението към лечението може да се използва въпросник, който съдържа 22 изказвания, характеризиращ разнообразната мотивация за лечение: нагласата към постигането на осъзнаване, на промяна на поведението, на симптоматично подобрение, на „вторична печалба” (вторичный выигрыш) от болестта, друга мотивация (например собствената концепция за болестта, желанието да се лекуваш със съвременни методи и пр.). Ако в началото на лечението у болните преобладава нагласата към постигане на симптоматично подобрение, на пасивно получаване на помощ, то в процеса на психотерапия се наблюдава съществена динамика, а именно формират се нагласи, насочени към постигане на осъзнаване и към промяна на поведението. Явявайки се първични резултати от психотерапията, такива нагласи в дългосрочен план обезпечават нейната ефективност.
Степента на възстановяване на пълноценното социално функциониране на болния може косвено да се съди по промяната в неговото поведение в отделението (изпълняване на задълженията по самообслужването, участието в трудовата терапия, положителното влияние на други болния), а също така, което е по-показателно, по катамнезата, която оценява динамиката на неговите производствени показатели, социални връзки и други жизнени характеристики. Допълнителна информация може да даде и специалната анекта, която отразява удовлетвореността на пациента от неговото функциониране в различни сфери на живота (семейство, работа и общество).
Използването на тази система за оценка позволява не само да се получи цялостна представа за резултатите от лечението на пациента, но и да се прогнозира тяхната устойчивост, а също така да се определят реалните терапевтични задачи и оптималните психотерапевтични методи при различни категории болни от неврози.
Разбира се, за оценка на измененията в състоянието на болните от неврози и други заболявания по критериите за симптоматично подобрение, както и по психологични и социално-психологични критерии, могат да се приложат широк спектър от методики, специално разработени такива, които отчитат конкретното заболявания, неговата природа и механизми — клинични скали, психологически, социално-психологически, психофизиологични, физиологични методики и т.н.
Необходимо е единствено да се подчертае, че установяването на динамиката в състоянието на болния с помощта на психологични методи изисква прилагането при повторни изследвания на сходни методика, които обаче по съдържание и форма се отличават от първоначално предложените, за да се намалят (ако не може да се изключи напълно) изкривяванията, получени вследствие придобиването на навици в изпълнението на задачите.
В случаите, при които се прилагат експериментално-психологически методики за О. Е. П., обикновено се изхожда от обичайния за психодиагностиката принцоп на отличие между извадката болни и извадката хора в норма, а също от това доколко с подобряването на състоянието на пациентите психичните им показатели се приближават към нормалните такива. Ето защо основното внимание се насочва към различието между средните показатели по психологичните методики, получени в началото, в процеса и в края на лечението. Голям брой автори изследват с помощта на същите тези психологични методики и контролни групи болни, които не се поддават на лечебно въздействие, особено когато то продължава месеци, а понякога и години,
При О. Е. П. на болни от неврози, психични и други заболявания, могат да се използват относително по-обективните психофизиологични методи (Мягер В. К., 1971; Карвасарский Б. Д., 1990). Установено е, че подобрението в състоянието на болния се съпътства от нормализация (или тенденцията към нея) на психофизиологичната реактивност, обусловена от промяната в неговото отношение към патогенните преди това условия и въздействия. За да се определи ефективността преимуществено на симптоматичните психотерапевтични методи, се регистрират измененията във вегетативно-симптоматичните, физиологичните и психичните функции (Платонов К. И., 1962; Буль П. И., 1974; Свядощ А. М., 1976; Чугунов В. С., Васильев В. Н., 1984; Вассерман Л. И., 1989; Гаренкова Н. И., 1995, и др.).
Очевидно е, че необходимостта да се отчитат изброените по-горе предпоставки, критерии, резултати от изследвания, с помощта на адекватни за това критерии относно използваните методи (в крайна сметка — множество от най-разнообразни променливи) за О. Е. П. създава почти непреодолими трудности при решаване на този проблем. Определен изход от това много автори виждат във възможностите, които се откриват при използването на все по-сложни програми за многомерна статистика с прилагане на съвременната компютърна техника. В същото време не спират и опитите за щателен анализ на отделните наблюдения, включително и на процеса на групова психотерапия, както и разработването на специална методология за подобен анализ, също с използването на сложни статистически методи.
Предвид цялата трудност на О. Е. П., по-нататъшната разработка на теоретичните и на практическите аспекти на този проблем винаги ще изискват отчитането на своеобразните природа, клиника и механизми на развитие на болестта, на използваните методи за лечение и на целите, към които е насочено то.
***
Из: „Психотерапевтична енциклопедия“ (2019),
Автор: Борис Карвасарски
Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“
Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова
ISBN 978-1-68454-600-8
Институт за личностна и организационна ефективност 