365 дни на психотерапията: 93 – Психотерапия в трансплантологията

Бидейки едно от достиженията на съвременната медицина, трансплантологията вече заема трайно място във всекидневната практика (Коркина М. В., Цивилько М. А., 1980; Laurinaitis E., 1983; Rose H.-K., 1999). Във връзка с настаняването в стационар по показания, свързани със запазването на живота, у пациентите често се наблюдава шокова реакция, която феноменологично е позната на специалистите като ступорно състояние при страх. На стадия на интензивна терапия възниква реактивна депресия. Тясно свързано с това е чувството за вътрешна опасност, което обхваща болния и влияе на неговите мисловни и емоционални процеси. По-късно се формират силно изразени защитни механизми на отричане.

За пациентите, изпитващи стрес вследствие диализа, са характерни следните разстройства: зависимост от натрапените им продължителни терапевтични програми; състояние на неопределеност относно тяхната житейска прогноза, ограничаване на външната активност в семеен, професионален и обществен план. Тези три стресови фактора обуславят умствената и емоционална загриженост за ситуацията, свързана с диализата, която се наблюдава още при първата среща с пациента.

Емоционалното преодоляване на стреса изисква отчитане на два фактора: от една страна, необходимостта да се премине през продължителен период на неяснота кое ще настъпи – живот или смърт, а от друга — да се подхранва надеждата, че на пациента ще бъде присаден бъбрек. Тези емоционални фактори дават възможност да се активизира пациентът. Ако той може да се справи с диализната програма и да намери изход за себе си в нея, настъпва не само приспособяване към апарата, но и възможност за психосоциална рехабилитация. По-късно могат да възникнат вторични психични изменения: тревога във връзка с неопределеноста на прогнозата, депресивни симптоми.

В клинико-психосоматичен аспект трансплантацията на бъбрек поставя лекаря пред факта на пълна зависимост на пациента от диализната програма. Разширяването на контактите на пациента с външния свят спомага за повишаването на психичната гъвкавост на пациента по отношение на новите изисквания на околната среда. Така се стабилизира самооценката на пациента, което освен това се съпровожда с намаляване на страха и на неувереността по отношение на възможната прогноза. Остава обаче обезпокоеността относно възможността да бъде отхвърлен трансплантирания орган и от потенциално възобновяване на процедурата на диализно лечение. Преобладава въпросът „ще приема ли трансплантирания орган или ще го отвхърля окончателно?”, особено в случаите на манифестирана заплаха за трансплантираната функция, води до ситуации, които напомнят на това „да седиш върху буре с барут” –до депресии и страх. Когато обаче отхвърлянето на трансплантирания орган става очевидно и се изисква повторна диализна процедура, при повечето пациенти бързо се появява желанието за нова трансплантация.

Успешната трансплантация на черен дроб се съпровожда от стабилизиращ психиката ефект, подобен на този при трансплантацията на бъбрек, но различен в два аспекта от него. Първият се заключава в това, че при пациентите с терминална бъбречна недостатъчност периодът между най-тежката токсикоза и обявяването на необходимостта от трансплантация преди присаждането на органа е толкова кратък, че адаптацията към болестта не може да бъде устойчива. Второто различие при успешната бъбречна трансплантация се състои в това, че макар да настъпва стабилизиращ психиката ефект, както и при бъбречната трансплантация, при пациентите с чернодробна трансплантация въпросът дали ще се приеме или отхвърли органа води до абсолютна опасност, доколкото за тези пациенти няма изход от екстремната ситуация под формата на „изкуствен черен дроб”.

Като се отчитат субективната и обективната тежест на чернодробно болните с терминална недостатъчност или на пациентите след чернодробна трансплантация, при тях често се наблюдава, че увереното клинично обкръжение спомага за преодоляването на вторичните психични изменения. Възниква чувството, че наоколо господства ярко изразена лекарска компетентност. Клиничното обкръжение, преди всичко чрез своите порядки и поведение, оказва косвено психотерапевтично влияние, което повлиява и на последващото амбулаторно лечение.

При присаждане на сърце, както и при трансплантация на бъбрек и черен дроб, въпросът, свързан с непосредственото оперативно вмешателство, измества други аспекти на живота след трансплантацията. При изследването болните обръщат внимание (както и при пациентите с бъбречна или чернодробна трансплантация) не само на интелектуалното и емоционалното конфронтиране с трансплантирания орган, особено предвид разбирането му като „буре с барут”, но те преживяват също и обезпокоеност по отношение на възможните странични ефекти от съпътстващия прием на медикаменти. У част от болните възниква чувство за вина: „някой друг е трябвало да умре, за да живея аз”. При повечето пациенти обаче преобладава вярата, че първоначалното присаждане на органа ще бъде успешно.

Доколкото пациентите, които се нуждаят от присаждане на органи, се намират в соматични медицински учреждения (терапевтично, хирургично), възниква необходимостта техните психосоматични проблеми да бъдат изследвани от обучен съответстващо лекар или психолог, т.е. желателно е да се използва екипна форма на работа (лекари — сестри —  обслужващ персонал). Подобно междудисциплинарно обслужване се описва и като „консултативно взаимодействие”  («консультативное взаимодействие»). Клиничните консилиуми и службите за взаимодействие, осигурени от клинико-медицинските стационари, имат двойствен ефект. От една страна, те обезпечават класическо консултиране на психосоматичните пациенти и на пациентите с психични проблеми, а от друга — специализирано обсъждане на проблемите на пациентите и психотерапевтично съпровождане на тяхното по-нататъчно обслужване.

В работата с пациентите с изразени вторични психични нарушения, при наличието на екипно обслужване (консултативно взаимодействие), се използват следните видове индивидуална поддържаща психотерапия (поддерживающая психотерапия).

1. Континуално-вербален диалог в смисъла на „асоциативна анамнеза” (Deutsch P., 1953).
2. Директен разговор за „вторичната хипохондрия” (вторичная ипохондрия) като за първична, стояща на преден план комуникативна молба на пациента за емоционална подкрепа (эмоциональная поддержка) и вербално-катартично противопоставяне на страха.
3. Директен разговор за фрустрационно-агресивните стремежи на пациента и за произтичащата от тях представа „защо на мен, а не на някой друг” със съответното вербално-катартично противопоставяне.
4. Впоследствие се преминава от интроспекция и саморефлексия към директен разговор за психотравмиращата ситуация, предлагат се образци на обществено признати форми на решения на проблемите, които спомагат за асоциативно-анамнестично ориентиране, но без последваща психодинамична преработка. В много случаи това води до разкриване и проясняване на психотрамвираща ситуация, което дава на пациента възможност за съответни катартични изказвания.

Такива са в много от случаите ефективните форми на психотерапевтична намеса (психотерапевтическое вмешательство) и на поддържаща психотерапия в стационара. Тези специални форми на фокусиране върху проблемната ситуация, особено при хронично болни със зависеща от болестта психотравмираща ситуация, се прилагат несравнимо по-често, отколкото общоприетите форми на психотерапия.

За част от пациентите, прегледани от службата за консултативно взаимодействие, се предлагат допълнително от едно до три системни интервюта, в които впоследствие се включват и роднините им. Тези беседи преследват следните цели:

1. Получаване на разширена допълнителна информация за семейните или съпружеските взаимоотношения. Такава допълнителна информация по пътя на системното събеседване значително увеличава ефективността на поддържащата индивидуална психотерапия (индивидуальная психотерапия).
2. Значително смекчаване на междуличностните реакции на взаимодействие вътре в семейството или в съпружеските отношения у хронично болните. Реактивно-личностните взаимодействие се нарича такъв тип симбиотично сливане, вследствие на което членовете на семейството или партньорите толкова силно се потапят в страданията на пациента, че границата между пациента и членовете на семейството му се размива и става крехка. В тези случаи е възможно провеждането на кръгово проучване (анкетиране) с цел подобряване и смекчаване на междуличностната динамика в семейството и установяване на нови отношения на близост/дистанциране.
3. Мобилизация на семейните и съпружеските ресурси, като се използват за опора положителните моменти в семейството. Този източник на опора е от изключителна полза за психотерапевта, доколкото повишава общия климат на взаимност и прикрива изглеждащите негативни страни от поведението на членовете на семейството или на партньора, което намалява възможността за конфронтация (конфронтация). По-късно е възможно да се разкрият допълнителни скрити ресурси, които мобилизират например готовността за саможертва, радостта от съвместното участие, готовността да се сподели печалта и т.н.

Общи ефекти на поддържащата индивидуална и семейна психотерапия (семейная психотерапия) са стабилизирането на самооценката, освобождаването от страха, оказването на помощ в реалистичния отказ от потапяне в болестта, а също така формирането на необходимо за лечението и за контактите позитивно отношение на пациента.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8