365 дни на психотерапията: 79 – Ограничена във времето динамична психотерапия – Институт за личностна и организационна ефективност

Създаването на О. В. В. Д. П. е свързано с името на Стръп (Strupp H.), професор по психология от университета Вандербилд (Wanderbilt University), САЩ. Прилагането ù разширява възможностите за използване на краткосрочната психодинамична психотерапия (краткосрочная психодинамическая психотерапия). Модифицирайки традиционната теория и техниката на психодинамичната психотерапия, представителите на О. В. В. Д. П. поставят акцент върху междуличностните проблеми, които се проявяват в процеса на психотерапевтичните взаимоотношения, като осъществяват динамично фокусиране върху тази сфера.

Следните положения отразяват относителното сходство между О. В. В. Д. П. с други методи от краткосрочната психодинамична психотерапия:

Изборът на пациенти. Пациентът се оценява по неговата способност да участва в О. В. В. Д. П. в зависимост от личностната му организация, която трябва да съответства на задачите на лечението. Природата на психопатологията на пациента е вторична по отношение на неговата потенциална форма на сътрудничество с психотерапевта.

Търсене и определяне на централните теми на динамичния фокус. Динамичният фокус в О. В. В. Д. П. се разглежда преди всичко като евристична схема, но не и като определена мишена.

Анализът на преноса заема голяма част от психотерапията. О. В. В. Д. П. е своеобразна с това, че разглежда всички психотерапевтични транзакции в диадни, междуличностни рамки.

Ограничение във времето. Макар времевите граници при провеждането на О. В. В. Д. П. да са достатъчно гъвкави (до 25-30 сесии, веднъж седмично), те се определят в началото на психотерапията и постоянно се уточняват в течение на процеса и при неговия край.

О. В. В. Д. П. се основава на традиционните психоаналитични концепци, но в теоретичната ù обосновка значителна роля играят съвременните теории за междуличностното взаимодействие. Проблемите на пациента се разглеждат като функция на нарушените междуличностни взаимоотношения. Такива проблеми, в частност, се проявяват във взаимоотношенията между пациента и психотерапевта.

Пациентът и психотерапевтът винаги са въвлечени в динамични отношения.

Пациентът и психотерапевтът, явявайки се различни хора, си взаимодействат в реалния свят като възрастни хора, като тяхното взаимодействие се определя от правилата на дадената психотерапия.

Всички хора имат предразположености, тенденции към действие, сценарии, които се реализират в живота по-малко или повече автоматично по отнопение на значимите за тях хора, в частност — към психотерапевта.

Проблемът на пациента в живота му или в периода на болестта му е непроизволната тенденция да играе с околните в един нереалистичен сценарий, което въвлича участниците в идеосинкретична драма, която води до неблагоприятни последици за пациента. Във връзка с това, задачите на психотерапията са: а) създаване на оптимални, безопасни условия за изява на сценария на пациента; б) разрешаване на пациента да реализира сценария; в) подкрепа на пациента в това да види какво той прави в рамките на неговия сценарий; г) ограничаване на влиянието на допълнителните роли на пациента по пътя на стимулиране към това пациентът да ги измени и към това да коригира предположенията си, които са основа на техния сценарий.

Същността на дадената психотерапия се заключава в специфичните взаимоотношения между пациента и психотерапевта, насочени към междуличностните отношения, което води до конструктивни изменения в представата на пациента за самия него и за неговото поведение. Във връзка с това отношенията на терапевта и неговото поведение, насочено към пациента, са изключително важни. Психотерапевтът трябва да помни следното:

Необходимо е да сдържа такива свои прояви като директивност, стремеж да убеждава, да изкущава, да контролира, да управлява и т.н.
Съпротива (сопротивление) на изкушението да прави нещо, особено когато изпитва силен натиск в тази посока от страна на пациента.
Съпротива срещу усещането за собственото могъщество, значимост, всезнаене и желание да направи впечатление.
Необходимостта от мълчание в случай неувереност в обосновката на онова, което той казва.
Стремеж към изясняване на адекватните причини за явленията, отчитане на клиничните данни, избягване на професионалния жаргон.
Оценка и избор на най-конструктивното в дадения времеви период на намеса.
Характеризиране на психотерапията основно като човешко взаимоотношение..

Важна роля се придава на отношението на психотерапевта към изслушването и изследването на пациента. Подчертава се преди всичко необходимостта от неформално уважение към пациента. Основа на процеса на психотерапия се явява емпатията (эмпатия). Работата на психотерапевта се разглежда като достигане до света на другия човек, като способност да се отбелязват явните и скритите послания, осведоменост за чувствата, образите, фантазиите и асоциациите на пациента. Това е интуитивен процес, направляван от много правила:

Дококото е възможно, да остави инициативата на пациента, като спомага за неговата самоексплорация (себеизследване – бел. прев.), към собствените (на пациента – бел. прев.) открития, към това той да използва собствените си ресурси.
Да запази мълчание до момента, в който не бъде уверен, че е разбрал съобщенията на пациента.
Да съблюдава темата на конкретната сесия. Ако нейното съдържание не се прояви, да обърне внимание на ключовото понятие – взаимоотношенията.
Да бъде ориентиран към решаване на поставената задача, но същевременно да общува свободно. Психотерапията е сериозно, но не и мрачно занимание.
Да не бъде монотонен и многословен. Да използва непрофесионален език и да се стреми към изясняване на дискутирания проблем.
Да се съпротивлява срещу изкушението да бъде умен или впечатляващ.
Да избягва догматичните твърдения и да подпомага едно общуване, основано на използване на опита и грешките.
Да предотвратява опитите на пациента да го отклонява от психотерапевтичните задачи.
Да проявява симпатия и такт към затрудненията на пациента, дори в случаи, когато търпението му се изчерпва.
Да се стреми да затвърждава самоуважението на пациента.
Да бъде внимателен към опитите да бъде въвлечен в борба или спор. Такива опити на пациента изискват своевременно изясняване, интерпретация (интерпретация).
.Да не се съревновава с пациента в която и да било област, за да не се окаже в ролята на родител, който подбужда пациента към едно или друго постижение. Да помни, че психотерапията не е последното средство за пациента, а възможност за постигане от него него на независимост и автономия.
Да бъде през цялото време абсолютно честен, никога да не лицемери.
Да остане реалистичен, да помни за ограничеността на неговите възможности, да не поема върху себе си отговорността за промените, необходими на пациента.
Да се стреми към разкриване на вътрешния свят на пациента, към изясняване на сценария, по който той действа.
Да се придържа към времевите ограничения на психотерапевтичните сесии.
Да избягва ригидността и ритуалите.
Да не забравя, че е необходимо да контролира собствените си реакции. Да не играе ролята на наказващ детето си родител.
Да има предвид чии интереси се удовлетворяват (в процеса на работа – бел. прев.): тези на пациента или на психотерапевта.
Да остане спонтанне. Едва ли има нещо по-лошо от „дървен“ или напомнящ машина психотерапевт.

Началото на О. В. В. Д. П. е свързано с оценка на пациента. Дори първата сесия вече има не само диагностичен, но и психотерапевтичен характер, доколкото формира взаимоотношенията между психотерапевта и пациента. Процесът на оценката има 2 основни цели, от които първата е да се установи пригодността на пациента за този вид психотерапия и създаване на план за провеждане на психотерапията. Втората цел предполага определянето на динамичния фокус на психотерапията. В началния период психотерапевтичните взаимоотношения се използват като средство за: а) изясняване на общата картина на текущите нарушения на пациента, б) измерване на желанията и на способностите на пациента да решава предполагаемите психотерапевтични задачи; в) начало на установяване на работен съюз или на психотерапевтичен контакт (психотерапевтический контакт).

Изборът на пациенти, с които да се работи с помощта на О. В. В. Д. П. се осъществява по следните критерии:

Емоционални разстройства
Основно (базисно) доверие. Ако съществуват достатъчно доверие и надежда за облекчение на страданията чрез взаимоотношенията с психотерапевта, то пациентът се стреми към психотерапевтични срещи и беседи за неговия живот.
Готовността да се разглеждат конфликтите в междуличностни термини. Пациентът е длъжен да проявява достатъчно разбиране относно това, че неговите проблеми отразяват трудностите му в отношенията с другите.
Готовност за изследване на чувствата.
Способност за зрели взаимоотношения
Наличие на мотивация за провеждане на предлаганото му лечение. Тази мотивираност се разглежда като решаваща характеристика на пригодността на пациента към краткосрочна психотерапия (краткосрочная психотерапия).

Схемата на съдържанието на началните психтерапевтични беседи с пациента е представена по-долу:

Съществуващ проблем
Каква е природата на съществуващия проблем на пациента? (Какво е довело пациента до това състояние?)
Може ли пациентът да види проблема в междуличностна светлина? Кои от значимите за него хора са включени в проблема?
Може ли да се идентифицира съществуваща психична травма? Ако не, то може ли тя да бъде намерена?
Съществуващият проблем за първи път ли възниква в живота на пациента или повторно? Откога пациентът знае за това? Кога и при какви обстоятелства са се проявили предишните нарушения? Как се е справил пациентите с тях?
Защо пациентът е взел решение да се обърне към психотерапевта?
Взаимоотношения: текущи, от недалечното минало, в младостта и детството.
Социални.
Училищни или работни (професионални)
Интимни и/или сексуални (включително съпружески и отношения с децата).
В нуклеарното семейство (с родителите, приемните родители, братята, сестрите, родствениците).
В свободното време, в другите интереси.

III. Съществуващи загуби (минали и/или актуални).

Отделяне или загуба, случили се в: 1) детството; 2) младостта; 3) зрялата възраст.

Други значими житейски разстройства (болести, нарушения в кариерата и др.)

Процесът в О. В. В. Д. П, както беше посочено, преди всичко зависи от динамичното фокусиране. Динамичният фокус е свързан с проблеми в събирането и организацията на психотерапевтично релевантна информация и в систематичното включване на тази информация в процеса на психотерапия. Подобен активен подход контрастира с по-пасивните и по-конкретни модели при редица други методи на краткосрочната психотерапия. Фокусът при О. В. В. Д. П. е специална, индивидуализирана теория, която прояснява и свързва житейския опит и поведенческите характеристики на пациента. Определянето на фокуса се основава на два принципа:

Водеща сфера на разглежданите психични проблеми, които реконструират житейския опит, е междуличностната.
Основният психологичен метод, чрез които се реконструира житейския опит, са повествование: разказ за себе си и др.

Подобен фокус съдържа информация за:

различията, които пациентът прави между отношението само към себе си или отношението към себе си и другите;
основаните на това различия във видовете действия (включително последващите различия), характерни за пациента;
начина, по който тези различни видове действия са организирани от пациента в ригидна и пораждаща трудности междуличностна драма.

Фоклалното повествование описва човешките постъпки в контекста на междуличностните взаимоотношения, на организираните и циклинични психодинамични патерни, които са били и остават източник на житейските проблеми. За да се разберат междуличностните взаимодесйтвия трябва да се знае:

какво прави човек при взаимодействието (какво възприема, мисли, чувства, очаква и т.н.);
какво той очаква по отношение на него, как неговото поведение ще се отрази на преживяванията на взаимодействащите с него;
какви са убежденията на човека за ответното поведение на другите хора;
как посочените по-горе действия влияят на представите на човека за него самия и за другите и на неговото самолечение.

Фокусът на О. В. В. Д. П. съдържа 4 структурни елемента, които в схематизиран вид отразяват същността на повествованието относно основни категории действия на пациента. Такива действия са следните:

Собствени действия (собственные действия). Те могат да включват всички сфери на човешката активност (афекти, мотиви, възприятия за ситуацията, размисли и т.н.)
Очаквания (ожидания) по отношение на реакциите на други лица.
Действия (действия) на другите по отношение на пациента.
Собствените действия по отношение на самия себе си (интроект). Такива действия могат да бъдат: самоконтрол (самоконтроль), самонаказание (самонаказание), поздравяване на себе си (поздравление себя) и т.н.

При определяне на динамичния фокус могат да възникнат следните трудности:

Структурата на характера на пациента може да бъде ригидна, което да възпрепятства получаването на необходимата информация;
Неадаптивните начини за изграждане на отношения в характерологичната структура на пациента могат да бъдат дотолкова преплетени, че да се изтрият видимите граници между очертаните проблеми и реално ориентираните междуличностни патерни.
Може да бъде рязко ограничена способността на пациента към преживяване и формиране на връзки с другите хора.
Пациентът може да има проблем, който не е включен в циклиничната психодинамична схема.
Собственият опит на психотерапевта може да повлияе на възприемането на пациента и да създаде фрагментарна или неточна картина за него.
Психотерапевтът може да се стреми към интеграция на прекалено обемен материал.

Психотерапевтичната техника при провеждането на О. В. В. Д. П. е психодинамична, но има някои акценти. Преди всичко при работата с пациента е необходимо фокусиране върху психотерапевтичните взаимоотношения. Както пациентът, така и психотерапевтът има свои особености в отношенията. Пациентът може да бъде разглеждан в светлината на 3 основни перспективи:

Неговата способност да възприема и да реагира на психотерапевта достатъчно гъвкаво и зряло, което позволява да се постигнат адаптивни отношения в съвместната работа. Тази способност, определена като „Наблюдаващо или зряло Аз” («Наблюдающее или зрелое „Я“) и нейното влияние върху отношенията терапевти — пациент се разглеждат като решаващ компонент в психотерапевтичния съюз.
Възможността за ригидна интерпретация на отношенията и поведението на психотерапевта в зависимост от предходните очаквания за опасност, от страха и недоверието към другите хора, които се обозначават като анахронични предизпозиции на отношението (анахроническия предиспозиции отношений) или, по-традиционно, пренос.
Обичайното поведение, което провокира другите (включително психотерапевта) да отговори по същия начин, така че да потвърди очакванията на пациента и да се прояви като действен компонент на преноса. Това рядко се споменава в стандартните публикации на тази тема.

Перспективите на психотерапевта зависят от:

Опитът му да създаде грижовни, разумни, безпристрастни отношения и професионална (интерпретираща) позиция.
Влиянието на личния стил върху професионалната позиция, което оказва комплексно влияние върху пациента (често се преживява от последния като „позитивна” или „негативна” позиция).
Въвличането в реакции, които съответстват на ролите, предписани му от неадаптивните сценарии на пациента (такива реакции могат да бъдат наречени контрапренос, свързан с преноса на пациента).
Начилите за преживяване и отношенията на психотерапевта, които се определят от личния му смисъл и се коренят в собствените му нерешени невротични конфликти (традиционно значение на контрапреноса).

За да разбере какъв е точният характер на конфликтите на пациента, психотерапевтът трябва да отчита ролята както на преноса, така и на контрапреноса. По време на психотерапевтичното занятие се разглеждат една-две теми, свързани с динамичния фокус, който е определен преди това. Взаимоотношенията с пациента се разглеждат преди всичко чрез призмата на неговите емоционални конфликти и примери от междуличностното му взаимодействие, в които се проявяват тези конфликти. Като цяло намесата на психотерапевта се изгражда в изследването на взаимоотношенията в рамките на психотерапевтичния процес и на отношенията на пациента в актуалния му всекидневен живот (без акцент върху миналите събития), с прилагане на интерпретацията и на метода на свободните асоциации (свободные ассоциаций).

Какво преживява пациентът по отношение на мен и каква е природата на тези чувства?

Какви са преживяванията на пациента в отговор на моите намерения, отношения и чувства към него?

Какви са емоционалните реакции на пациента на фантазиите му за мен?

Как пациентът разбира характера на отношенията си с мен и могат ли неговите текущи реакции да бъдат следствие от нашите предишни взаимодействия?

В хода на психотерапевтичния процес се преодолява съпротивата (сопротивление) на пациента, решават се поставените психотерапевтични задачи и се приближава до завършването на лечението, което има особено важно значение в О. В. В. Д. П.

Зявършването на психотерапията означава за пациента отделяне и загуба на обекта (психотерапевта), което протича безболезнено единствено в случай, че са постигнати психотерапевтичните цели (психотерапевтические цели), които са сложни за реализиране предвид краткосрочността на психотерапията. Задължение на психотерапевта, ако той се стреми да помогне на пациента да достигне до реално емоционално разбиране на природата на неговите безсъзнателни конфликти, е работата с реакциите на завършването на терапията във всички болезнени аспекти и прояви на афекти. Активното и правилно управление на завършването на психотерапията може да помогне на пациента да интернализира психотерапевта в резултат на заместване или на заместване на по-ранно съществувалия в него амбивалентен обект. Такъв период на интернализация е позитивен, по-малко свързан с гняв и вина, което прави процесът на отделяне едно наистина зряло събитие.

О. В. В. Д. П. от своето зараждане през 70-те години на XX век е подложена на щателно научно изследване по отношение на пациентите, психотерапевтите, техниките и изходите от нея. Отчетена е достатъчна ефективност на този метод (с оглед показанията и противопоказанията за нейната употреба), разработени са програми за подготовка на специалисти в това направление.