Вариант за провеждане на психотерапия и на свързаните с нея консултативно-диагностични мероприятия за приходящите пациенти без хоспитализация.
В условията на етапна форма на организация на психотерапевтичната служба, А. П. основно се провежда в психотерапевтичните кабинети на амбулаторните лечебно-профилактични учреждения, както в тези с общ профил (териториални поликлиники, медико-санитарни части на големи промишлени предприятия), така и в специализираните (психоневрологични диспансери, териториалните психотерапевтични центрове (психотерапевтические центры), центровете по СПИН, центровете с кардиологичен, гастроентерологичен и друг профил). Още една форма на организация на А. П. са полустационарните психотерапевтични отделения (психотерапевтические отделения), организирани при териториалните психоневрологични диспансери, в центровете за психично здраве, в психотерапевтичните центрове. Извън рамките на териториалните психотерапевтични служби, А. П. се провежда в кабинетите на частно-практикуващите лекари, в медицинските кооперативи и частните лечебно-диагностични учреждения.
Особеностите на психотерапевтичната специалност (лечебният ефект се явява следствие от непосредственото общуване между пациента и лекаря, а каузалните форми на психотерапия предполагат дълъг период на лечение, като най-добрите резултати от психотерапевтичната намеса (психотерапевтическое вмешательство) се постигат чрез промяна в системата от отношения на пациента и, в частност, на микросоциалното му обкръжение) се постигат при провеждането на психотерапия именно в амбулаторни условия. Ето защо, за разлика от при други медицински специалност, амбулаторният вариант за оказване на психотерапевтична помощ е основен.
Преимуществата на А. П. в сравнение със стационарната са: запазване на наличното ниво на социална адаптация, промяна в системата на отношения в реалния живот на пациента и по отношение на неговото социално обкръжение, отсъствието на явлението „хоспитализъм” (госпитализм), особено вероятно при продължителните неврози поради адаптивния характер на клиничните прояви (условна желателност на невротичната симптоматика) и наличната у болните тенденция към ограничително поведение, достъпността и близостта с населението.
Стационарното лечение (вж Стационарна психотерапия/Стационарная психотерапия) е показано при хронични и тежки форми на неврози, усложнени от органична патология на централната нервна система и от соматични заболявания, или при болни, при които социалното обкръжение представлява постоянен източник на декомпенсация и на толкова тежък стрес, че А. П. се оказва невъзможна. В условията на развиващата се психотерапевтична служба, насочването към психотерапевтичното отделение се обуславя също така и от отсъствието на тази територия на възможност за провеждане на А. П., например при пациенти, които живеят извън големите градове, в селските райони и т.н.
А. П. се провежда с използването на практика на всички методи и форми в рамките на различни модели на психотерапия. Доминираща се явява ориентацията към медицинския модел и във връзка с това регионалните психотерапевтични служби, по правило, се създават в структурата на териториалните отдели по здравеопазване.
Основен вариант на А. П. в рамките на медицинския модел е индивидуалната психотерапия (индивидуальная психотерапия). Психотерапевтичната програма предполага включване в психотерапевтичния процес и на други видове психотерапия (например семейна психотерапия/семейная психотерапия, групова психотерапия/групповая психотерапия, планиране на етапа на поддържаща психотерапия/поддерживающая психотерапия). При психотерапията на неврозите и на заболяванията, главно патогенетично звено във възникването и развитието на които са психичните фактори, психотерапевтът става лекуващ лекар на пациента, той определя и координира целия курс на лечение. В случай на нервно-психични заболявания с ендогенна, ендогенно-органична природа при съчетаване на тази патология с вътрешни болести, лекарят-психотерапевт, който провежда А. П., се явява участник в терапевтичния екип, включващ и други специалисти — психиатри, невролози, интернисти. При лечението на заболявания, усложнени от психичната реакции на болестта, от социално-психична дезадаптация, от невротични разстройства, лекарят-психотерапевт встъпва като консултант и провежда А. П., следвайки насоките на лекуващия лекар. При психозите задължителен участник в процеса на А. П. става лекарят-психотерапевт, съвместно с когото психотерапевтът разработва плана на лечение.
Като се отчитат възможностите за използване на разнообразни методи и форми на психотерапия, А. П. предполага създаването на индивидуални терапевтични програми, които определят общите насоки на психотерапия, перспективния план на диагностичните, терапевтичните и рехабилитационните мероприятия с включването в него на задачи по социалната адаптация и реадаптация на пациентите, а в някои случаи и необходимото медицинско лечение. Предполага се приемственото и последователно решение на терапевтичните задачи, което се базира на реалните представи на пациентите за видовете психотерапевтична помощ и тяхната готовност към конкретен вариант на А. П. Предвид съвременното законодателство относно възможностите и направленията за работа на службите по здравеопазване (но не бива да се оказва помощ на пациенти с гранични състояния без тяхното съгласие и желание), а също така опасенията на някои пациенти по повод на негативните социални последици от обръщането им към учреждения, занимаващи се с опазване на психичното здраве, А. П. и динамичното наблюдение на състоянието на психичното здраве при пациенти с гранична патология, включително и с неврози, често се провежда не на основата на критерии с медицински характер (особености на личността, форма на заболяването, тежест на клиничното състояние и др.), а при съгласието и готовността на пациента за лечение чрез методите на психотерапията, които отразяват неговата реална заявка. В това отношение А. П. е договорна терапия, като нейните интензивност, форма на провеждане и избор на методи се определят преимуществено от самия пациент. Последователността от задачи, която се налага психотерапевтът да решава при лечението на първите обърнали се към него пациенти с неврози, насочени към лечение в териториалната поликлиника, може да бъде следната: 1) провежда се консултация, в хода на която се формира представа за състоянието на пациента и за психичната природа на страданието; 2) на следващия етап от работата, който по правило е симптомоцентриран, се провеждат мероприятия за намаляване на симптоматиката; 3) при налично по-дълбоко осъзнаване (осознание) от пациента на причините за заболяването му и при установени връзки на тези причини с поведенческите стереотипи на болния, се провежда работа по разрешаването на актуалните вътреличностни и междуличностни конфликти; 4) при трудности в разрешаването на тези конфликтите се поставят цели и задачи на патогенетичната психотерапия (например личностно-ориентираната (реконструктивна) психотерапия на Карвасарски, Исурина, Ташликов/ личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова); 5) впоследствие се провеждат мероприятия, които стимулират личностния ръст и разширяват възможностите на пациента да реализира собствените си цели. На различните етапи на А. П. протича постоянно преформулиране на заявката на пациента, като се поставят все повече личностни задачи. При последователно и своевременно протичане на основните етапи на А. П. позицията на лекаря-психотерапевт по отношение на пациента претърпява изменения: от ролята на лекар-консултант през ролята на лекаря, който провежда симптоматично, а след това и патогенетично лечение, към ролята на психолога-консултант (семеен психотерапевт, специалист, обезпечаващ личностния ръст). Такава методика на провеждане на А. П. цели създаването на мотивация към патогенетичната психотерапия след използването на симптомоцентрираните методи и отчита практическата възможност за самостоятелно включване на саногенетични механизми. Посочената последователност на етапите на А. П. е възможна при готовност на пациента за личностно-ориентирана психотерапия и при наличие на показания за нея.
Комплексното решаване на задачите на А. П. се обезпечава от активното привличане на близкото социално обкръжение на пациента, на първо място неговото семейство и роднините, което в значителна степен спомага за преодоляването на социалната дезадаптация, за интеграция на психотерапевтичните подходи в реалното обкръжение на пациента.
Планирането на методите и формите на А. П. се провежда със задължителното отчитане на личностните нарушения на различни нива на характера (Карвасарский Б. Д., 1992). При наличие на първични личностни разстройства се предпочитат различни варианти на симптоматичната психотерапия, ориентирани към отстраняване на водещата симптоматика. При вторични личностни нарушения основен компонент на индивидуалната психотерапевтична програма се явява личностно-ориентираната (реконструктивна) психотерапия. При невротични състояния с третични личностни разстройства А. П. трябва да включва методи на социоцентрираната психотерапия (например поведенческа психотерапия/поведенческая психотерапия, провеждана индивидуално или в група от пациенти).
Други варианти на А. П., често провеждани в допълнение към индивидуалната психотерапия, се явяват самостоятелната семейна А. П., груповата А. П., психодрамата/психодрама, групите за саморегулация, творческите работилници, психотерапията чрез участие в психотерапевтични общества, „клубовете на бившите пациенти“ («клубы бывших пациентов»).
Груповата психотерапия в амбулаторни условия има редица особености, предизвикани на първо място от организационните трудности при нейното провеждане. Изискванията към съвременните форми на затворени групи (за всички участници групата трябва да започне и да завърши едновременно) предполагат определена групова динамика със закономерно наличие на фази на агресия (вж Фази на развитие на психотерапевтичната група/см. Фазы развития психотерапевтической группы). Съпровождащото тези фази психично напрежение става съществено препятствие за запазването на терапевтичните групи в амбулаторни условия при отсъствие на допълнителна мотивация за посещаването ù и на възможност пациентите да отреагират възникналото в групата напрежение в своето реално житейско обкръжение.
За преодоляване на тези трудности при провеждането на амбулаторния вариант на групова психотерапия, се използват моделите на интензивната групова психотерапия. В този случай съществено се съкращава продължителността на психотерапията, като заниманията се провеждат 3-5 пъти на седмица по 4-5 часа на ден (Aleksandrowicz J. W., 1975). Набирането на пациентите в групата се осъществява чрез изборна комисия, в задачите на които влиза не само определянето на клиничните показания за груповата психотерапия, но и оценката на реалната мотивация на пациента за участие в нея.
Вариант за групова А. П. се смятат откритите групи с личностно-ориентирана насоченост, когато пациентите сами определят честотата и времето на посещение, като се отчитат препоръките на лекаря-психотерапевт (вж Отворени и затворени психотерапевтични групи/ см. Открытые и закрытые психотерапевтические группы).
Съществуващите варианти на А. П. предполагат широк обхват на пациенти от различни социални категории и възрасти. Във връзка с особеностите на задачите на А. П.. нейната организация е различна в различните възрастови групи. Така например А. П. при малки деца се провежда под формата на медико-психологична корекция в кабинетите на детските медицински психолози в общинските поликлиники, като помощта за подрастващите постепенно придобива очертанията на самостоятелна служба вътре в психотерапията, във връзка с което в структурата на общинските поликлиники, на териториалните психодиспансери, на регионалните психотерапевтични центрове се организират специални кабинети за работа с подрастващи. В последно време по инициатива на медицинската администрация в някои руски градове възникват също и специализирани центрове за тази възрастова група.
Започват да се създават и специализирани кабинети за възрастни хора. Особена група от пациенти в А. П. изграждат инвалидите, тежко болните и умиращите. Натрупва се опит в психотерапевтичната помощ за тези категории болни от страна на лекарите-психотерапевти в хосписите (специализирани учреждения за оказване на палиативна помощ на умиращи пациенти в рамките на обслужваната територия). А. П. в такива ситуации ориентира пациента към това той да приеме своята болест, да актуализира житейските си интереси и да се подготви за смъртта.
Извън рамките на медицинския модел в психотерапията А. П. получава широко развитие в психологическите консултативни центрове, в кризисните служби, в социално-педагогическите учреждения, в психологическите служби на изправително-трудовите учреждения извън рамките на здравеопазването. Тяхната дейност, по правило, се ограничава от мероприятия, насочени към социално-психологическа адаптация, към корекция на семейно-съпружеските отношения, към усъвършенстване на педагогическата дейност.
Особен вид А. П. в рамките на медико-психологическия модел са кризисните служби с подразделения за телефонно консултиране (телефонное консультирование) (см. Кризисна психотерапия/Кризисная психотерапия) или под формата на самостоятелни служби за телефонно консултиране.
Широкото развитие на А. П. и възникването на нови, нетрадиционни форми на работа изискват решаването на задачи за постигане на координация и съвместно планиране на дейност, по осигуряване на еднообразието в критериите за определяне на компетенциите на различни служби и учреждения.
***
Из: „Психотерапевтична енциклопедия“ (2019),
Автор: Борис Карвасарски
Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“
Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова
ISBN 978-1-68454-600-8
Институт за личностна и организационна ефективност 